آزمایش های غربالگری

امروزه با پذیرش عمومی این اصل که "پیشگیری بهتر از درمان است" کلیه اعضاء جامعه پزشکی در تلاشند تا با تشخیص پیش از تولد ناهنجاریهای جنینی از به دنیا آمدن نوزاد مبتلا جلوگیری بعمل آورند.
در این میان تکنیک های آزمایشگاهی و همچنین سونوگرافی از ارزش بسیار زیادی جهت تشخیص قبل از تولد بیماریهای ژنتیکی و در پی آن پیشگیری و کنترل این بیماریها در جامعه برخوردارند.قبل از ورود به مبحث اصلی می بایست خاطر نشان ساخت که ارزش آزمایش های غربالگری "Screening Tests" از آزمایش های تشخیصی "Diagnostic Tests" متفاوت بوده و پزشکان محترم در تفسیر نتایج آزمایشگاهی همواره لازمست تا به این موضوع توجه نمایند.
تفاوت آزمایش های غربالگری و تشخیصی در این است که در یک تست تشخیصی معمولا یک نتیجه مثبت به مفهوم وجود قطعی یک بیماری و یا وضعیتی خاص است در حالیکه هدف از انجام یک تست غربالگری، تعیین و ارزیابی میزان خطر (ریسک) وجود بیماری یا یک وضعیت خاص می باشد.
از سوی دیگر تستهای غربالگری در مقایسه با تستهای تشخیصی ارزانتر بوده و به راحتی در دسترس قرار گرفته و به دلیل آنکه معمولا غیر تهاجمی هستند از خطر کمتری نیز برخوردارند. از اینرو با توجه به اهمیت موضوع، تستهای غربالگری همواره در حال تکامل و پیشرفت بوده تا با استفاده از این آزمایش ها بتوان با دقت بیشتر و خطای کمتری زنان باردار با ریسک بالا را یافته و جهت انجام تست های تشخیصی کاندید نمود.
بعنوان مثال روشهای غیر تهاجمی (Non Invasive) تشخیص سندرم داون ( تست آزمایشگاهی بر روی خون مادر و همچنین یافته های سونوگرافی) نقش غربالگری داشته و روشهای تهاجمی (Invasive) نظیر آمینو سنتز و CVS با توجه به احتمال ایجاد خطر سقط جنین و همچنین طولانی و پرهزینه بودن آنها نقش تشخیصی (تاییدی) دارند.
برخی از رایج ترین ناهنجاریهای جنینی که با استفاده از آزمایش های غربالگری قابل ارزیابی هستند عبارتند از:
Down's Syndrome (Trisomy 21)
Edwards Syndrome (Trisomy 18)
Neural Tube Defects (NTDs)
Smith-Lemli-Optiz Syndrome (SLOS)
ناهنجاری های جنین:
1- سندرم داون (تریزومی 21)
نام این سندرم از نام یک پزشک انگلیسی به نام جان لانگزدان داون (John Langsdon Down)گرفته شده است که برای اولین بار این سندرم را در یک مقاله علمی در سال 1866 میلادی توصیف نمود.
در این مقاله در مورد گروهی از بچه ها با خصوصیات مشترک و دارای ضریب هوشی پایین تر نسبت به سایر بچه ها صحبت شده بود. از آنجائیکه این بچه ها شباهت زیادی به مردم مغولستان داشتند دکتر داون نام منگول را بر آنها نهاد. اما بعدها در پی اعتراض محققین ژنتیک آسیایی به این نام گذاری، این نام از تمامی متون علمی دنیا حذف گردید و از آن پس نام سندرم داون بر روی این اختلال گذاشته شد.
در سال 1930 میلادی دانشمندان دریافتند که علت سندرم داون یک اختلال ژنتیکی است و در سال 1959 میلادی دو دانشمند به نامهایPatricia Jakobs و Jerome Lejeune که بطور مستقل فعالیت می کردند برای نخستین بار دریافتند که علت این اختلال ژنتیکی، تریزومی کروموزوم 21 بوده و وجود کروموزم 21 اضافی در سندرم داون باعث فعالیت بیش از حد ژنهای درگیر و نهایتا ساخت بیش از حد پروتئین های خاصی می گردد که عامل ظهور علائم سندرم داون می باشند.
اگرچه آمارهای متفاوتی در مورد سندرم داون وجود دارد (1 در 500 زایمان منتهی به تولد نوزاد زنده تا 1 در 1000 مورد تولد نوزاد زنده) ولیکن توجه به این نکته ضروری است که سندرم داون شایعترین اختلال کروموزمی شناخته شده است که منجر به ناتوانی ذهنی خفیف تا متوسط می گردد.
برخی از علایم فیزیکی و پاتولوژیک در افراد مبتلا به سندرم داون عبارتند از صورت تخت به همراه چشمان بادامی و کشیده، گردن کوتاه و ناهنجاری در فرم گوش ها، شیار عمیق در کف دست، نقاط سفید بر روی عنبیه چشم، دست ها و پاهای کوچک، ماهیچه های ضعیف و تاندون های شل، بیماریهای قلبی مادرزادی، مشکلات شنوایی، مشکلات روده کوچک مثل انسداد روده کوچک، بیماری سلیاک، مشکلات چشمی مثل کاتاراکت، ناهنجاریهای تیریید، مشکلات اسکلتی، زوال عقل مانند آلزایمر و پیری زودرس.
اگرچه احتمال بروز سندرم داون در جنین مادران باردار با افزایش سن مادر افزایش می یابد ولیکن از آنجائیکه حدود 80 درصد موارد ابتلاء به این سندرم در جنین مادران زیر 35 سال بروز می کند( به دلیل Rate بالاتر بارداری) انجمن متخصصین زنان و زایمان امریکا اکیدا توصیه می نماید تا تست های غربالگری سندرم داون برای تمامی مادران باردار انجام شود.
2- سندرم ادوارد (تریزومی 18)
این سندرم پس از سندرم داون دومین تریزومی رایج بوده و در صورت عدم اجرا غربالگری در حدود 1 مورد از هر 7000 نوزاد متولد شده را در بر می گیرد. سندرم ادوارد در مقایسه با سندرم داون خطرناک تر و مرگبار تر بوده بطوریکه اکثر مبتلایان قبل از تولد از بین رفته و یا پس از تولد تنها چند روز زنده مانده و فقط کمتر از 10 درصد آنها حداقل تا یکسال زنده می مانند. مبتلایان به سندرم ادوارد دارای ناهنجاریهای شدید قلبی و کلیوی و همچنین دستگاه گوارش بوده و دارای فک های کوچک غیر معمول ( به خصوص فک پایین) می باشند.
3- نواقص لوله های عصبی (NTDs)
این عارضه شایعترین ناهنجاری شدید مادرزادی است که در صورت عدم اجراء غربالگری در حدود 1 مورد از هر 650 نوزاد متولد شده را در بر می گیرد. این اختلالات زمانی رخ می دهند که صفحه عصبی و پوششهای آن برای اتصال صحیح به یکدیگر در حدود 27 روز پس از بارداری دچار نقص شده باشند. برخی از عوامل نظیر مصرف مواد تراتوژن مثل والپروئیک اسید توسط مادر باردار ریسک ابتلاء به این ناهنجاری را افزایش می دهد. همچنین زنان مبتلا به دیابت شیرین وابسته به انسولین (IDDM) سه تا چهار برابر بیش از سایرین شانس به دنیا آوردن جنین مبتلا به NTD's را دارند. از سوی دیگر مکمل اسید فولیک، خطر بروز مجدد NTD's را به میزان 70% درصد در زنانی که جنین قبلی آنها تحت تاثیر چنین اختلالاتی قرار گرفته است، کاهش خواهد داد.
برخی از این نواقص لوله عصبی عبارتند از:
الف- آننسفالی (Anencephaly) : شامل عدم وجود فرق سر در حفره جمجمه ای و همچنین نیمکره های مغزی می باشد که بسیار کشنده بوده و باعث می گردد تا جنین قبل از تولد و یا در فاصله کوتاهی پس از تولد بمیرد.
ب- اسپینا بیفیدا (Spina bifida) : براساس شدت و گستردگی آن علایمی همچون فلج یا ضعف عضلانی، بی اختیاری در دفع ادرار و مدفوع، هیدروسفالی و نقص در یادگیری ایجاد می نماید.
نوزاد مبتلا به اسپینا بیفیدا معمولا دچار معلولیت شدید بوده و نیازمند اعمال جراحی متعدد و مراقبت های پزشکی خاص می باشد.
4- سندرم اسمیت-لملی-اپیتز (SLOS)
این سندرم که نام دیگر آن 7-dehydrocholesterol reductase deficiency می باشد، یک بیماری متابولیک ارثی بوده که در صورت عدم اجرای غربالگری در حدود 1 مورد از هر 20000 تا 40000 نوزاد متولد شده را در بر می گیرد. علت این بیماری موتاسیون در ژنDHCR7 که مسئول ساخت آنزیم 7- دهیدروکلسترول ردوکتاز (آنزیم اصلی در ساخت و تولید کلسترول در بدن) است.
از آنجائیکه کلسترول یکی از مواد ضروری ومورد نیاز جهت رشد طبیعی جنین است و از سوی دیگر با شرکت در ساختمان غشاهای سلولی و به خصوص غلاف میلین رشته های عصبی و همچنین هورمونهای استروئیدی نقش مهمی را ایفا نموده و کاهش غیر عادی آن در طی این بیماری منجر به ایجاد عوارض مختلف در جنین از جمله میکروسفالی و ناتوانی ذهنی گشته و همچنین باعث بروز اشکالاتی در ساختمان قلب، ریه ها، کلیه ها، دستگاه گوارشی و دستگاه تناسلی می گردد. از دست رفتن بینایی و شنوایی از جمله دیگر عوارض این بیماری است.
مهمترین تستهای غربالگری مرتبط با ناهنجاریهای جنینی ذکر شده عبارتند از:
Combined Test :PAPP-A+Free BHCG+NT
Triple Test: AFP+Ue3+BHCG titer
Quadruple Test: AFP+uE3+BHCG titer+Inhibin A
Penta Screen:AFP+uE3+BHCG titer+Inhibin A+ITA
Sequential Test
Serum Integrated Test:PAPP-A = Quadruple Markers
Integrated Test : PAPP-A+NT = Quardruple Markers
 آزمایشات غربالگری:
1- آزمایشات غربالگری سه ماهه اول:
در سه ماهه اول آزمایشات Twin و Combined از 11 هفته و 0 روز تا 13 هفته و 6 روز درخواست می شود. فاکتورهای مورد ارزیابی بیوشیمیایی در این آزمایشات عبارت اند از: PAPP-A، FBeta
2- آزمایشات غربالگری سه ماهه دوم:
در سه ماهه دوم آزمایشات Quad و Triple  از 14 هفته و 0 روز تا 22 هفته و 6 روز و مارکر AFP 15 هفته و 0 روز تا 22 هفته و 6 روز درخواست می شود.
3- آزمایش غربالی "Integrated Test " یا آزمون جامع:
نتایج بدست آمده برای غربالگری سه ماهه اول و سه ماهه دوم می‌تواند به صورت ترکیبی به کار برده شود تا قدرت بررسی احتمال وجود سندرم داون افزایش پیدا کند. بنابراین توصیه می شود مادران محترم هر دو مرحله آزمایشات غربالگری را در یک آزمایشگاه انجام دهند تا بتوانند نتایج ترکیبی سه ماهه اول و سه ماهه دوم خود را تحت عنوان آزمایشات Integrated تحویل بگیرند.
 
فاکتورهای ارزیابی شونده در آزمایشات غربالگری:
1- بخش آزاد زنجیره بتا گنادوتروپین جفتی :Free BHCG
گنادوتروپین جفتی انسانی (HCG) یک گلیکوپروتئین به وزن مولکولی (37000D) با دو زیر واحد آلفا و بتا می باشد که بصورت غیر کووالان به یکدیگر متصل می شوند. زیرا واحد آلفای HCG از نظر ساختمان تقریبا مشابه زیر واحد الفای هورمون های FSH,LH,TSHهیپوفیزی می باشد.
هورمون HCG توسط سلولهای سینسیتیوتر وفوبلاست جفت ساخته می شود و از نقطه نظر فیزیولوژیک نقش مهمی در ابقاء عملکرد جسم زرد در هفته های نخست بارداری دارد یعنی تا زمانی که عمل تولید پروژسترون از جسم زرد به جفت منتقل گردد. مشابه سایر هورمونهای پروتئینی، HCG بر روی پلی زومهای متصل به غشاء ساخته می شود، زیر واحد های آلفا و بتای این هورمون به جای اینکه از یک mRNAساخته شده باشند،
از mRNAهای جداگانه ترجمه می شوند. هرچند نسبت پلی زومهای سازنده HCG در جفت، در ادامه بارداری تنزل پیدا می کند،
ولی بین سه ماهه اول تا سوم بارداری، نسبت زیر واحد آلفا به زیر واحد بتا تا دو برابر افزوده می گردد. این مشاهده که با مقادیر فزاینده زنجیره های آزاد آلفا و مقادیر کاهنده زیر واحدهای آزاد بتا در پلاسمای مادر، در هنگام پیشروی بارداری مطابقت دارد، اشاره بر این می نماید که ساخت زیر واحدهای آلفا و بتای هورمون HCG ممکن است بطور مستقل از یکدیگر کنترل گردند.اندازه گیری این فاکتور در طی هفته های 10 تا 13 بارداری، مارکر مفیدی جهت غربالگری سندرم داون می باشد. هرگونه افزایش غیرطبیعیFree BHCG (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه افزایش Multiple of Median(MoM) مربوطه، ریسک بروز سندرم داون را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد.
2- پروتئین پلاسمایی A مرتبط با حاملگی PAPP-A:
این پروتئین که نام کامل آن Pregnancy Associated Plasma Protein A می باشد. توسط جفت در حال تکامل تولید شده و غلظت آن در خون مادر پس از هفته هفتم بارداری افزایش می یابد.اندازه گیری PAPP-A در طی هفته های 10 تا 13 بارداری، مارکر مفیدی جهت غربالگری سندرم داون و دیگر ناهنجاریهای ژنتیکی جنین مثل "Fetal Aneuploidy" می باشد.هر گونه کاهش غیرطبیعی PAPP-A (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه کاهش MoM مربوطه، ریسک بروز سندرم داون را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد.
3- آلفافیتو پروتئین AFP:
این ترکیب یک گلیکوپروتئین انکوفتال با وزن مولکولی بالا (تقریبا D 68000) می باشد که متشکل از یک زنجیره پلی پپتیدی است و در خلال تکامل جنینی توسط کیسه زرده و کبد تولید می گردد و غلظت آن در خون مادر تا اواخر سه ماهه دوم بارداری بتدریج افزایش یافته و پس از آن رو به کاهش می گذارد.اندازه گیری AFP در طی هفته های 15 تا 22 بارداری، از جمله مهم ترین شاخص ها جهت غربالگری سندرم داون و همچنین NTDs می باشد.
هرگونه کاهش غیرطبیعی AFP (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه کاهش MoM مربوطه، ریسک بروز سندرم داون را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد.از طرفی دیگر هرگونه افزایش غیرطبیعی AFP (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه افزایش MoM مربوطه ریسک بروز NTD's را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد. 
4- استریول غیر کونژوگه (Unconjugated Estriol uE3):
استریول غیرکونژوگه توسط غدد آدرنال جنین ساخته شده و در جفت متابولیزه گشته و به گردش خون مادر منتقل می شود. در مادر، استریول غیر کونژوگه با تبدیل شدن به مشتقات سولفاته و گلوکورونیده از طریق ادرار دفع می گردد. مزایای متعددی در اندازه گیری استریول غیر کونژوگه نسبت به استریول تام سرم یا استریول ادراری وجود دارد و از آن جمله که بیماری های کبدی و کلیوی مادر و همچنین تجویز آنتی بیوتیک های خاص، نقشی در تغییر میزان استریول غیر کونژوگه ندارد.
مقدار استریول غیر کونژوگه در سراسر دوران بارداری به طور مداوم افزایش می یابد و حداکثر آن در طول سه ماهه سوم (هفته 28 تا 40 بارداری) است.اندازه گیری این فاکتور در طی هفته های 14 تا 22 بارداری، مارکر مفیدی جهت غربالگری سندرم داون می باشد. هر گونه کاهش غیرطبیعی uE3 (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه کاهش MoM مربوطه، ریسک بروز سندرم داون را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد. 
5-تیتراژ هورمون BHCG:
در یک بارداری طبیعی غلظت BHCG به طور سریع و پس از لانه گزینی جنین افزایش یافته و در حدود هفته دهم بارداری به حداکثر میزان خود می رسد و پس از آن به تدریج کاهش می یابد. هرگونه افزایش غیرطبیعی BHCG (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه افزایشMoM مربوطه، ریسک بروز سندرم داون را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد.
6- هورمون Inhibin A:
هورمون Inhibin A یک پروتئین هترو دایمر است که به وسیله سلول های گرانولوزای تخمدان و همچنین سلولهای سرتولی بیضه ترشح شده و بطور انتخابی ترشح هورمون FSH را مهار می نماید. از آنجائیکه پارامتر  Inhibin A به تازگی جهت غربالگری سندرم داون مختلف بارداری در دسترس نبوده و تنها می توان گفت که مقدار آن در طی سه ماهه دوم بارداری و تا قبل از هفته 17 ابتدا کاهش یافته و پس از آن افزایش می یابد.
همین امر بیانگر اهمیت تشخیص و گزارش دقیق سن جنین براساس یافته های سونوگرافی است چراکه تنها با وجود خطای 1 تا 2 هفته در گزارش سن جنین و به خصوص در حوالی هفته هفدهم مقدار ریسک گزارش شده توسط نرم افزار به میزان قابل توجهی تغییر می یابد.
هرگونه افزایش غیرطبیعی Inhibin A (نسبت به الگوی طبیعی) و در نتیجه افزایش MoM مربوطه، ریسک بروز سندرم داون را نسبت به ریسک پیش زمینه افزایش می دهد.
انتظارات متعاقب یک نتیجه غربالگری مثبت:
توجه داشته باشید که هنگامی که نتیجه ی تست های غربالگری از نظر ناهنجاری های جنینی مثبتاست،معنای آن تنها این است که احتمال تولدنوزاد مبتلابه یکی از سه نقص ژنتیک نسبت به جمعیت همسان در مادر گرامی بیشتر است و این مسئله به معنای ابتلای قطعی جنین به این ناهنجاری نیست. بلکه مادر باردار باید باروش های تشخیصی بیشتر و پیشرفته تر مورد بررسی قرار گیرد. در صورتی که نتیجه غربالگری شما مثبت باشد یک جلسه مشاوره رایگان با گروه پره ناتولوژی و ژنتیک آزمایشگاه به شما پیشنهاد می شود تا در صورت درخواست بتوانید از روش های تشخیصی برای تعیین وجود یا عدم وجود ناهنجاری در جنین اطلاع یابید و بسته به نظر و صلاح دید پزشکان مشاور آزمایشگاه تخصصی میلاد، آزمایش تشخیصی مناسب را انجام دهید.
از جمله روش های پیشرفته برای بررسی ناهنجاری در مادران با نتیجه غربالگری مثبت می توان به نمونه برداری از پرزهای جفتی ( CVS)، کشیدن مایع از کیسه ی جنینی (آمنیوسنتز) و یا نیفتی (NIPT or Cell Free DNA) اشاره نمود.
نوبت دهی و ارتباط با آزمایشگاه میلاد
 آدرس: بزرگراه رسالت به سمت شرق بعد از چهارراه تیرانداز تهرانپارس شماره ١۰۴ طبقه 4
شماره تماس :021٧٧٧۰٨۵۵٩ - 021٧٧٧۰٨۵۵٨
فکس : 021٧٧٢٩٣۵۴۶
جوابدهی آنلاین : ۰٩٢۰١٣٢۵۴٧٢ در تلگرام
کدپستی:١۶۵۴۶٧٣٨١٣

نام تست یا آزمایش مورد نظر خود را جستجو نمایید .